---
title: "Большая биполярная депрессия у взрослых — общие принципы лечения"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Большая биполярная депрессия у взрослых — общие принципы лечения


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Уильям В. Бобо, доктор медицины, магистр общественного здравоохраненияРичард С. Шелтон, доктор медицины Редактор раздела:Пол Кек, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1) и гипомании (таблица 2) и почти всегда включает эпизоды тяжёлой депрессии (таблица 3) [1]. Наблюдательные исследования последовательно показывают, что депрессивные эпизоды преобладают в клиническом течении биполярного расстройства [2,3]. По сравнению с маниакальными и гипоманиакальными эпизодами, биполярно-депрессивные эпизоды и остаточные симптомы биполярной депрессии обеспечивают большую долю долгосрочной заболеваемости, нарушений функционирования и риска суицида [4,5].

В результате улучшенное лечение биполярной депрессии является приоритетом для пациентов. В интернет-опросе из 11 стран, в котором пациентов с биполярным расстройством (n = 1300) спрашивали, какие аспекты ухода они хотели бы улучшить, наибольшее число (>40 процентов) поддержало лучшее лечение депрессии. Второй и третий основные аспекты ухода, которые пациенты больше всего хотели бы улучшить, — это предотвращение набора веса и предотвращение рецидивов депрессивных эпизодов.

В этой теме рассматриваются общие принципы лечения биполярной депрессии. Другие темы касаются выбора лечения для взрослых с биполярной большой депрессией, эффективности и побочных эффектов антидепрессантов и антипсихотиков второго поколения при биполярной большой депрессии у взрослых, исследовательских подходов к лечению биполярной большой депрессии у взрослых, выбора фармакотерапии для взрослых с острой манией и гипоманией, выбора поддерживающего лечения для взрослых и выбора фармакотерапии для детской биполярной большой депрессии:

● (См.  «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».)

● (См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антидепрессантов».)

● (См.  «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения».)

● (См.  «Большая биполярная депрессия у взрослых: исследовательские и нестандартные подходы к лечению».)

● (См.  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».)

● (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения».)

● (См.  «Детская биполярная большая депрессия: лечение».)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА —

Биполярное расстройство — это расстройство настроения, характеризующееся периодами патологического повышения настроения (мания или гипомании) [1]. Пациенты с биполярным расстройством I испытывают маниакальные эпизоды (таблица 1) и почти всегда испытывают как гипоманиакальные эпизоды (таблица 2), так и тяжёлые депрессивные эпизоды (таблица 3). Биполярное расстройство II характеризуется как минимум одним эпизодом гипомании (таблица 2) и одним или несколькими серьёзными депрессивными эпизодами. Кроме того, психотические проявления, такие как бред и галлюцинации, часто сопровождают эпизоды биполярной депрессии, особенно у пациентов с биполярным расстройством I [7].

Дополнительная информация о клинических характеристиках и диагнозе биполярного расстройства, включая биполярную большую депрессию, обсуждается отдельно. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Первичная оценка — лечение острых эпизодов биполярной депрессии начинается с психиатрической и общей медицинской истории, психического и физического обследования, а также с целенаправленными лабораторными и визуализационными исследованиями в соответствии с клиническими показаниями. Клиницисты должны оценивать текущие и прошлые моменты:

●Депрессивные симптомы и эпизоды (таблица 3), включая суицидальные мысли и поведение

●Маниакальные и гипоманиакальные симптомы и эпизоды (таблица 1 и таблица 2)

●Психотические признаки, такие как бред и/или галлюцинации

●Употребление веществ

●Ответы на лечение, включая побочные эффекты, ограничивающие лечение

●Предпочтения пациентов в отношении лечения

Наличие чёткой истории мании или гипомании, соответствующей полным диагностическим критериям, крайне важно. Дополнительная информация об оценке пациентов на биполярное расстройство рассматривается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

Цели — Цели острого лечения биполярно-депрессивных эпизодов — это ремиссия, определяемая как разрешение симптомов настроения или улучшение до такой степени, когда сохраняется лишь небольшое количество симптомов только лёгкой интенсивности, и восстановление функционирования [8,9]. Однако ремиссия может занять несколько недель и дольше; Таким образом, разумной промежуточной целью является реакция [8,9], определяемая как стабилизация безопасности пациента с клинически значимым снижением числа и тяжести симптомов настроения. Реакция включает разрешение суицидальных мыслей и психотических проявлений, если они присутствуют. Кроме того, улучшение симптомов депрессии должно происходить без возникновения маниакально/гипоманиакальных эпизодов или быстрых циклов лечения. Во многих исследованиях, использующих шкалы оценки для мониторинга реакции на лечение, реакция определяется как уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов.

Обстановка — Госпитализация может потребоваться для безопасности и стабилизации пациентов с тяжелой биполярной депрессией, сопровождаемой [10]:

●Суицидальные мысли с планом и намерением покончить с собой. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

●Бредовые галлюцинации или галлюцинации, угрожающие безопасности пациента, например, командные слуховые галлюцинации, связанные с самоубийством. (См. «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностическая оценка».)

"глиф">●Сильное возбуждение. (См. «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

●Потеря функций настолько, что пациенты больше не могут адекватно заботиться о себе — например, пациенты могут страдать от обезвоживания и недоедания из-за отказа от жидкостей и пищи.

Пациенты с острой, но умеренной биполярной депрессией (например, с мимолётными суицидальными мыслями без суицидальных намерений или плана) могут лечиться в рамках частичной госпитализации или интенсивной амбулаторной программы. В противном случае большинство пациентов с биполярной депрессией можно лечить амбулаторно.

Фармакотерапия — Выбор конкретного медикаментозного режима для острых эпизодов биполярного расстройства I или II большого депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».)

При выборе фармакотерапии для пациентов с биполярной большой депрессией клиницисты должны понимать, что, вероятно, они также выбирают поддерживающую схему, поскольку препараты, успешно разрешающие острые биполярные эпизоды, обычно продолжаются [11,12]. Поддерживающее лечение биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения».)

Для пациентов с биполярной депрессией, которые получают антипсихотик второго поколения в качестве монотерапии, эффективность часто сопоставима для низких и высоких доз, тогда как прекращение лечения из-за побочных эффектов может происходить реже при низких дозах. Например, мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (n>1600 пациентов) сравнил фиксированные дозы кветиапина 300 мг/день с кветиапином 600 мг/день и показал, что улучшение симптомов, ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) и ремиссия сопоставимы для обеих групп [13]. Однако прекращение лечения из-за побочных эффектов происходило реже с кветиапином в дозе 300 мг/день.

Почти все качественные доказательства, определяющие выбор схемы приёма лекарств, состоят из рандомизированных исследований, сравнивающих активный препарат с плацебо. Немногие личные испытания сравнивали разные активные препараты.

Если пациенты плохо реагируют на режим медикаментов, включающий несколько препаратов, мы меняем по одному препарату за раз.

Продолжительность адекватного лекарственного исследования — На основе обзоров литературы [14] и множества рандомизированных исследований [15], продолжительность адекватного медикаментозного испытания для пациентов с биполярным расстройством I или II большой депрессии обычно составляет от шести до восьми недель. Почти все исследования проводились с амбулаторными пациентами.

Однако ждать от шести до восьми недель, чтобы определить, достаточно ли облегчили симптомы в клинически неотложных ситуациях, таких как госпитализация в стационаре, обычно невозможна. Напротив, может быть приемлемым решить, что реакция маловероятна у этих пациентов, если наблюдается минимальное улучшение (например, уменьшение исходных симптомов <20 процентов) в первые несколько недель (например, две-три) лечения определённым препаратом [16,17].

Использование отсутствия раннего улучшения для прогнозирования отсутствия ответа подтверждается исследованием четырёх рандомизированных исследований, в которых активная медикаментозная терапия была лучше, чем плацебо у биполярной I или II большой депрессии (n>2000 пациентов) [18]. Активные препараты включали ламотриджин, оланзапин плюс флуоксетин или кветиапин; Испытания длились семь или восемь недель; Раннее улучшение определялось как уменьшение исходных симптомов ≥20 процентов на второй неделе, а реакция — как уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов. Анализы объединили отрицательные прогностические значения, которые отражали вероятность того, что пациенты не отреагируют к концу исследования, если не продемонстрируют раннее улучшение. Объединённое отрицательное прогнозное значение было высоким (74 процента), а процент ложноположительных результатов — низким (14 процентов); Эти результаты интерпретировались так, что отсутствие раннего улучшения является высоконадежным предиктором последующего отсутствия ответа. В отличие от этого, наличие раннего улучшения не позволяло надёжно предсказывать возможный ответ.

Мониторинг — Мы рекомендуем клиницистам отслеживать симптомы депрессии, ответ на лечение и побочные эффекты, а также соблюдать лечение при каждом приёме [16,19]. Частота оценки зависит от тяжести депрессивных симптомов, условий лечения, риска суицида, наличия психотических признаков и сопутствующей психопатологии, а также функциональных нарушений. Госпитализированные пациенты оцениваются как минимум ежедневно, и симптомы суицидальных мыслей или психоза могут требовать постоянного наблюдения. Амбулаторные пациенты, хорошо реагировавшие на лечение, могут наблюдаться реже (обычно каждые одну-три недели, в зависимости от тяжести остаточных симптомов) до достижения ремиссии. После достижения ремиссии и установления достаточной переносимости и соблюдения медикаментов, визиты в клинику могут назначать реже (например, каждые от одного до шести месяцев), в зависимости от таких факторов, как предшествующий ход болезни, включая продолжительность последнего депрессивного эпизода; продолжительность текущей ремиссии; и текущий уровень психосоциального функционирования. Однако мы рекомендуем пациентам связываться с нами между визитами, если у них развиваются суицидальные мысли или дисфория в течение нескольких дней подряд (например, три или четыре).

Пациенты, лечащиеся при биполярной депрессии, также должны проходить наблюдение на наличие симптомов гипомании и мании. Пациенты с депрессией могут спонтанно развивать одновременно симптомы гипомании/мании (смешанные признаки) или переходить от депрессии к гипомании/мании, несмотря на использование антиманиакальных препаратов, таких как литий, антипсихотики второго поколения и вальпроат. Кроме того, некоторые пациенты могут быть уязвимы к гипомании/мании, вызванной антидепрессантами. (См.  раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антидепрессантов», раздел «Риск перехода к мании».)

Уход, основанный на измерениях, — это систематическая и количественная оценка симптомов с помощью шкал оценки во время лечения. Шкалы оценки, которые можно использовать для мониторинга депрессивных синдромов, включают Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9) (таблица 4) [20] и Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self-Report 16 Item (QIDS-SR16) (таблица 5) [21,22], которые являются инструментами самооценки с хорошими психометрическими свойствами и разработаны для использования у пациентов с униполярной большой депрессией. Дополнительная информация об этих инструментах рассматривается отдельно. (См.  раздел «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (лечение на основе измерений)», раздел «Девятипунктный опросник здоровья пациентов».)

Регулярный мониторинг с помощью шкал оценки может выявлять нереагирующих, выявлять остаточные или продромальные симптомы и помогать пациентам выявлять улучшение; однако использование рейтинговых шкал не является стандартной клинической практикой. Нет доказательств того, что уход на основе измерений улучшает результаты при биполярной депрессии; Возможно, это отчасти связано с дефицитом литературы.

Для пациентов, получающих лечение антипсихотиками второго поколения, особенно кветиапинами или оланзапин, мы рекомендуем отслеживать метаболические параметры (Таблица 6), чтобы помочь пациентам избежать набора веса и развития метаболического синдрома. (См. раздел «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», посвящённый «Метаболический синдром».)

Несоблюдение — Клиницисты должны оценивать пациентов с биполярным расстройством на предмет несоблюдения и решать его при наличии [23]. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: управление неправильным соблюдением поддерживающей фармакотерапии».)

Адъюнктивная психотерапия — Хотя основой лечения биполярной большой депрессии является фармакотерапия, мы часто назначаем дополнительное психотерапию для:

●Информируйте пациентов о заболевании, включая симптомы, ход болезни, варианты лечения и последствия

●Повысить прием диагноза и соблюдение фармакотерапии

●Симптомы улучшения

●Лечение сопутствующих психиатрических расстройств (например, расстройств личности или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ)

●Поощряйте самоуправление, которое включает формирование структуры и принятие ежедневного распорядка, физическую активность, мониторинг симптомов и избегание потенциально дестабилизирующих настроения активностей, таких как злоупотребление алкоголем и употребление каннабиса и других наркотиков

●Управление стрессом

●Решать проблемы в отношениях и работе

●Разработайте план по преодолению острых кризисов

Клиницисты должны обучать и поддерживать всех пациентов с биполярной депрессией, а также членов семьи, опекунов и поддерживающих окружающих, когда это уместно. Использование психотерапии в сочетании с фармакотерапией соответствует рекомендациям в различных рекомендациях по лечению [9,19,23-27] и обзорам [28,29]. Тем не менее, не всем пациентам с биполярной депрессией требуется психотерапия, например, пациенты без сопутствующих заболеваний, которые хорошо разбираются в биполярном расстройстве и придерживаются лечения [30].

Мы часто выбираем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) для биполярной большой депрессии, потому что она наиболее широко изучена и, по нашему опыту, является самой доступной. Однако конкретный выбор психотерапии зависит от индивидуальных потребностей и предпочтений пациента, а также от доступности услуг. Например, пациенты с выраженными дисфункциональными мыслями и трудностями при выполнении задач могут получить пользу от КПТ [31], тогда как пациенты с конфликтами в ролях или трудностями с переходом ролей могут получить пользу от межличностной психотерапии [32]. Пациенты с семьями, характеризующимися частыми конфликтами, сильными выраженными эмоциями и трудностями в коммуникации и решении проблем, могут получить пользу от семейной терапии [33,34], тогда как пациенты, испытывающие нестабильность настроения из-за стрессовых событий, нарушений или несогласованности в повседневной жизни, могут получить пользу от межличностной и социальной ритм-терапии [35]. Другой разумный вариант — групповое психообразование, которое большинство пациентов легко понимает и относительно легко реализуемо в большинстве клинических условий.

Доказательства в пользу применения психотерапии при биполярной большой депрессии включают годовое рандомизированное исследование, сравнивающее дополнительно-интенсивную психотерапию с кратковременным психообразованием у пациентов с биполярным типом I или II большой депрессии (n = 293) [36]. Все пациенты проходили фармакотерапию. Пациенты, назначенные на интенсивную психотерапию, получали КПТ, семейную терапию или межличностную и социальную ритмическую терапию раз в неделю или две недели в течение до 30 сеансов (среднее число = 14) в течение девяти месяцев. Краткое психообразование состояло из трёх сессий, проведённых в течение шести недель. Выздоровление произошло у большего числа пациентов, проходящих интенсивную психотерапию, чем психообразование (64 против 52 процентов). Кроме того, функционирование улучшилось благодаря интенсивной психотерапии. Отток исследований при интенсивной психотерапии и психообразовании был сопоставимым (36 и 31 процент). Статистически значимой разницы в скорости выздоровления среди пациентов, проходивших КПТ, семейную терапию или межличностную и социальную ритмическую терапию, не наблюдалось.

Несколько рандомизированных исследований специально поддерживают использование КПТ при биполярной депрессии. В качестве примера, мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (n = 305 пациентов) показал, что улучшение депрессивных симптомов было лучше при допомогательной КПТ, чем при обычном уходе, а клинический эффект был небольшим или умеренным [24,37].

Психотерапия (например, групповое психообразование или терапия межличностного социального ритма) также может быть эффективна для поддерживающего лечения биполярного расстройства [38]. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие поддерживающие вспомогательные психотерапии».)

Сопутствующее расстройство — биполярное расстройство часто сопровождается общей медицинской и/или психиатрической сопутствующей заболеванием. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности», раздел «Сопутствующее расстройство».)

Для пациентов с биполярной депрессией и сопутствующими заболеваниями (например, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ), мы рекомендуем клиницистам пытаться лечить оба расстройства одновременно [10,19,23,39].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: биполярное расстройство (основы)» и  «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)».)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: биполярное расстройство (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»).

РЕЗЮМЕ

●**Первичная оценка** – лечение острых биполярных депрессивных эпизодов начинается с психиатрического и общего медицинского анамнеза, психического состояния и физического обследования, а также с целенаправленными лабораторными и визуализационными исследованиями в соответствии с клиническими показаниями. (См. выше в разделе «Первичная оценка ».)

●**Обстановка** — госпитализация может потребоваться для безопасности и стабилизации тяжелой биполярной депрессии, например, у пациентов с суицидальными мыслями и поведением. Пациенты с умеренной биполярной депрессией могут лечиться в рамках частичной госпитализации или интенсивного амбулаторного лечения. Большинство пациентов с биполярной депрессией можно лечить в амбулаторных клиниках. (См. раздел «Обстановка » выше.)

●**Фармакотерапия** – При выборе фармакотерапии для пациентов с биполярной депрессией врачи должны понимать, что, вероятно, они также выбирают поддерживающую схему. Для пациентов, получающих антипсихотик второго поколения в качестве монотерапии, эффективность часто сопоставима для низких и высоких доз, тогда как прекращение лечения из-за побочных эффектов может происходить реже при низких дозах. (См. выше «Фармакотерапия ».)

●**Продолжительность адекватного лекарственного испытания** – Продолжительность адекватного медикаментозного испытания для амбулаторных пациентов с биполярным расстройством I или II большого расстройства обычно составляет от шести до восьми недель. Однако в клинически неотложных ситуациях, если улучшение минимально наблюдается в первые недели лечения, может быть приемлемо решить, что реакция маловероятноя. (См. выше «Продолжительность адекватного лекарственного испытания» .)

●**Мониторинг** – Клиницисты должны контролировать симптомы депрессии, реакцию на лечение и побочные эффекты, а также соблюдение лечения на каждом визите. (См. раздел «Мониторинг » выше.)

●**Адъюнктивная психотерапия** – Хотя основным камнем лечения биполярной депрессии является фармакотерапия, мы часто назначаем вспомогательную психотерапию. (См. выше «Адъюнктивная психотерапия ».)

●**Коморбидность** — Для пациентов с биполярной большой депрессией и сопутствующей заболеванием мы рекомендуем клиницистам пытаться лечить все расстройства одновременно. (См. выше раздел «Сопутствующее заболевание ».)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Джадд ЛЛ, Аискал Х.С., Шеттлер П.Дж. и др. Долгосрочная естественная история еженедельного симптоматического статуса биполярного расстройства I типа. Главная психиатрия 2002; 59:530.
* Джадд ЛЛ, Аискал Х.С., Шеттлер П.Дж. и др. Перспективное исследование естественной истории долгосрочного еженедельного симптоматического статуса биполярного расстройства II. Главная психиатрия 2003; 60:261.
* Саймон Г.Е., Бауэр М.С., Людман Э.Дж. и др. Симптомы настроения, функциональные нарушения и инвалидность у людей с биполярным расстройством: специфические эффекты мании и депрессии. J Clin Psychiatry 2007; 68:1237.
* Rihmer Z. Прогнозирование и профилактика суицида при биполярных расстройствах. Клин Нейропсихиатрия, 2005; 2:48.
* МакИнтайр РС. Понимание потребностей, взаимодействий, лечения и ожиданий у людей, поражённых биполярным расстройством или шизофренией: глобальный опрос UNITE. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 3:5.
* Идёт FS, Sadler B, Toolan J и другие. Психотические признаки при биполярной и униполярной депрессии. Биполярный дисорд 2007; 9:901.
* Хиршфельд RM, Calabrese JR, Frye MA и др. Определение клинического течения биполярного расстройства: реакция, ремиссия, рецидив, рецидив и огрубление. Psychopharmacol Bull 2007; 40:7.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров для расстройств настроения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2015; 49:1087.
* Бобо WV. Диагностика и лечение биполярных расстройств I и II: Обновление клинической практики. Mayo Clin Proc 2017; 92:1532.
* Malhi GS, Adams D, Berk M. Лечение настроения с учётом поддержания: фармакотерапия биполярной депрессии. Биполярный дисорд, 2009; 11 Suppl 2:55.
* Malhi GS, Bargh DM, McIntyre R и др. Сбалансированные рекомендации по эффективности, безопасности и переносимости для клинического лечения биполярного расстройства. Биполярный дисорд 2012; 14 Suppl 2:1.
* Bartoli F, Dell'Osso B, Crocamo C и др. Преимущества и вред низких и высоких доз антипсихотиков второго поколения при биполярной депрессии: мета-анализ. J Psychiatr Res 2017; 88:38.
* Паккиаротти И, Маццарини Л, Колом Ф. и др. Устойчивая к лечению биполярное расстройство: к новому определению. Acta Psychiatr Scand 2009; 120:429.
* Селле В, Шалквейк С, Васкес Г.Х., Бальдессарини Р.Дж. Лечение острой биполярной депрессии: мета-анализ плацебо-контролируемых монотерапевтических испытаний противосудорожных препаратов, лития и антипсихотиков. Фармакопсихиатрия 2014; 47:43.
* Sachs GS, Ketter TA. Обновление лучших практик управления биполярной депрессией. J Clin Psychiatry 2014; 75:e413.
* Ниренберг AA, МакИнтайр RS, Sachs GS. Улучшение результатов у пациентов с биполярной депрессией: всесторонний обзор. J Clin Psychiatry 2015; 76:e10.
* Кемп Д.Е., Ганоци С.Дж., Бречер М., и др. Клиническая значимость раннего частичного улучшения симптомов в прогнозировании реакции и ремиссии в ходе краткосрочных лечебных испытаний у 3369 пациентов с биполярной депрессией I или II. J Disord Affect 2011; 130:171.
* Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN и др. Рекомендации по лечению биполярного расстройства, основанные на доказательствах: пересмотренные рекомендации третьего издания Британской ассоциации психофармакологии. J Psychopharmacol 2016; 30:495.
* Кронке К, Спитцер РЛ, Уильямс Дж.Б. PHQ-9: валидность кратковременного измерения тяжести депрессии. J Gen Intern Med 2001; 16:606.
* Раш А.Дж., Триведи М.Х., Ибрагим Х.М. и др. 16-пунктный быстрый перечень симптоматики депрессии (QIDS), рейтинга клинициста (QIDS-C) и самоотчёта (QIDS-SR): психометрическая оценка у пациентов с хронической большой депрессией. Биологическая психиатрия 2003; 54:573.
* Триведи М.Х., Раш А.Дж., Ибрагим Х.М. и др. Инвентаризация симптоматики депрессии, оценки клинициста (IDS-C) и самоотчёта (IDS-SR), а также быстрый перепись симптоматики депрессии, оценки клинициста (QIDS-C) и самоотчёта (QIDS-SR) у пациентов государственного сектора с расстройствами настроения: психометрическая оценка. Psychol Med 2004; 34:73.
* Ятам Л.Н., Кеннеди Ш.Х., Парих С.В. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) 2018 года по лечению пациентов с биполярным расстройством. Биполярный дисорд 2018; 20:97.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Биполярное расстройство: оценка и лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и молодежи в первичной и вторичной медицинской помощи. Национальное клиническое руководство No 185. Сентябрь 2014 года. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/evidence (Дата обращения: 14 сентября 2017).
* Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E и др. Руководство по лечению биполярного расстройства у взрослых Международного колледжа нейропсихофармакологии (CINP), Часть 3: Клинические рекомендации. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20:180.
* Кендалл Т., Моррис Р., Майо-Уилсон Э., и др. Оценка и лечение биполярного расстройства: краткое изложение обновлённых рекомендаций NICE. BMJ 2014; 349:g5673.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств настроения 2020 года. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2021; 55:7.
* Бауэр М, Риттер П, Грунце Х, Пфенниг А. Варианты лечения острой депрессии при биполярном расстройстве. Биполярный дисорд 2012; 14 Suppl 2:37.
* Геддес-младший, Микловиц — диджей. Лечение биполярного расстройства. Lancet 2013; 381:1672.
* Паркер Г., Кеттер ТА. Лечение биполярного расстройства II. В: Биполярное расстройство: Клинический фонд, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2010. стр. 342.
* Парих С.В., Скотт Дж. Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства. В: Биполярное расстройство: клинические и биологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2010. стр. 422.
* Шварц ХА, Фрэнк Э, Заяц ЛЕ, Купфер DJ. Межличностная и социальная ритм-терапия при биполярном расстройстве. В: Биполярное расстройство: клинические и биологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2010. стр. 430.
* Микловиц, диджей. Семейные терапевтические подходы к биполярному расстройству. В: Биполярное расстройство: клинические и биологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2010. стр. 443.
* Перлик Д.А., Джексон С., Гриер С., и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее лечение, ориентированное только на опекуна, ориентированное на семью, со стандартным образованием в области здоровья по результатам биполярного расстройства за 6 месяцев. Биполярный дисорд 2018; 20:622.
* Фрэнк Э., Шварц HA, Боланд Э. Межличностная и социальная ритм-терапия: вмешательство, направленное на устранение дисрегуляции ритма при биполярном расстройстве. Диалоги Clin Neurosci, 2007; 9:325.
* Микловиц DJ, Отто М.В., Фрэнк Э. и др. Психосоциальное лечение биполярной депрессии: рандомизированное исследование продолжительностью 1 год в рамках программы Systematic Treatment Enhancement Program. Главная психиатрия 2007; 64:419.
* Уд М., Майо-Уилсон, Э., Брейдвуд Р., и др. Психологические вмешательства для взрослых с биполярным расстройством: систематический обзор и мета-анализ. Br J Psychiatry 2016; 208:213.
* Miklowitz DJ, Efthimiou O, Furukawa TA и др. Дополнительная психотерапия биполярного расстройства: систематический обзор и мета-анализ компонентной сети. Психиатрия JAMA 2021; 78:141.
* Больё С., Сори С., Сарин Дж. и др. Рекомендации рабочей группы Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) по лечению пациентов с расстройствами настроения и сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Энн Клин, психиатрия, 2012; 24:38.Тема 115480 Версия 8.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bipolar major depression in adults: General principles of treatment
Authors:William V Bobo, MD, MPHRichard C Shelton, MD Section Editor:Paul Keck, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Bipolar disorder is marked by episodes of mania  (table 1) and hypomania  (table 2) and nearly always includes episodes of major depression  (table 3) [1]. Observational studies consistently show that depressive episodes predominate the clinical course of bipolar disorder [2,3]. Compared with manic and hypomanic episodes, bipolar depressive episodes and residual bipolar depressive symptoms account for a greater proportion of long-term morbidity, impaired functioning, and risk of suicide [4,5].

As a result, improved treatment of bipolar major depression is a patient priority. In an internet-based survey from 11 countries that asked patients with bipolar disorder (n = 1300) which aspects of care they would most like to see improved, better treatment of depression was endorsed by the largest number (>40 percent) [6]. The second and third leading aspects of care that patients would most like to see improved were avoiding weight gain and preventing relapse of depressive episodes.

This topic reviews the general principles of treating bipolar major depression. Other topics discuss choosing treatment for adults with bipolar major depression, the efficacy and adverse effects of antidepressants and second generation antipsychotics for bipolar major depression in adults, investigational approaches to treating bipolar major depression in adults, choosing pharmacotherapy for adults with acute mania and hypomania, choosing maintenance treatment for adults, and choosing pharmacotherapy for pediatric bipolar major depression:

●(See  "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".)

●(See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of antidepressants".)

●(See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of second-generation antipsychotics".)

●(See  "Bipolar major depression in adults: Investigational and nonstandard approaches to treatment".)

●(See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".)

●(See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment".)

●(See  "Pediatric bipolar major depression: Treatment".)

DEFINITION OF BIPOLAR DISORDER —

Bipolar disorder is a mood disorder that is characterized by periods of pathologic mood elevation (mania or hypomania) [1]. Patients with bipolar I disorder experience manic episodes  (table 1) and nearly always experience both hypomanic episodes  (table 2) and major depressive episodes  (table 3). Bipolar II disorder is characterized by at least one episode of hypomania  (table 2) and one or more major depressive episodes. In addition, psychotic features such as delusions and hallucinations frequently accompany bipolar depressive episodes, particularly in patients with bipolar I disorder [7].

Additional information about the clinical features and diagnosis of bipolar disorder, including bipolar major depression, is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis".)

GENERAL PRINCIPLES

Initial assessment — Treatment of acute bipolar depressive episodes begins with a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory and imaging studies as clinically indicated. Clinicians should assess current and past:

●Depressive symptoms and episodes  (table 3), including suicidal ideation and behavior

●Manic and hypomanic symptoms and episodes  (table 1 and table 2)

●Psychotic features such as delusions and/or hallucinations

●Substance use

●Treatment responses, including treatment-limiting adverse effects

●Patient preferences regarding treatment

Establishing a clear history of mania or hypomania meeting full diagnostic criteria is essential. Additional information about assessing patients for bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Assessment'.)

Goals — The goals of acute treatment for bipolar depressive episodes is remission, defined as resolution of mood symptoms or improvement to the point that few symptoms of only mild intensity persist, and restored functioning [8,9]. However, remission can require several weeks or longer; thus, a reasonable interim goal is response [8,9], defined as stabilization of the patient’s safety with clinically significant reduction in the number and severity of mood symptoms. Response includes resolution of suicidal ideation and psychotic features, when present. In addition, improvement in depressive symptoms should occur without precipitating treatment-emergent manic/hypomanic episodes or rapid cycling. In many studies that use rating scales to monitor response to treatment, response is defined as reduction of baseline symptoms ≥50 percent.

Setting — Hospitalization may be required for the safety and stabilization of patients with severe bipolar depression accompanied by [10]:

●Suicidal ideation with a plan and intent to kill oneself. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●Delusions or hallucinations that threaten the patient’s safety, such as command auditory hallucinations involving suicide. (See  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation".)

●Severe agitation. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

●Loss of functioning such that patients can no longer adequately care for themselves – As an example, patients may become dehydrated and malnourished due to refusal of liquids and food.

Patients with acute but moderate bipolar depression (such as those with fleeting suicidal ideation without suicidal intent or plan) can be treated in a partial hospitalization or intensive outpatient treatment program. Otherwise, most patients with bipolar depression can be managed as outpatients.

Pharmacotherapy — Choosing a specific medication regimen for acute episodes of bipolar I or II major depression is discussed separately. (See  "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".)

In selecting pharmacotherapy for patients with bipolar major depression, clinicians should understand that they are likely selecting a maintenance regimen as well, because medications that successfully resolve acute bipolar episodes are generally continued [11,12]. Maintenance treatment of bipolar disorder is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment".)

For patients with bipolar major depression who receive a second-generation antipsychotic as monotherapy, efficacy is often comparable for low doses and high doses, whereas discontinuation of treatment due to adverse effects may occur less often with low doses. As an example, a meta-analysis of four randomized trials (n>1600 patients) compared fixed doses of quetiapine 300 mg/day with quetiapine 600 mg/day and found that symptomatic improvement, response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent), and remission were each comparable for the two groups [13]. However, discontinuation of treatment due to adverse effects occurred less often with quetiapine 300 mg/day.

Nearly all of the high-quality evidence that guides choosing a medication regimen consists of randomized trials that compared an active drug with placebo. Few head-to-head trials have compared different active drugs.

If patients respond poorly to a medication regimen that includes multiple drugs, we change one medication at a time.

Duration of an adequate drug trial — Based upon literature reviews [14] and multiple randomized trials [15], the duration of an adequate medication trial for patients with bipolar I or II major depression is usually six to eight weeks. Nearly all studies were conducted with outpatients.

However, waiting six to eight weeks to determine if a drug trial has sufficiently relieved symptoms is typically not feasible in clinically urgent situations such as hospitalized inpatients. Rather, it may be acceptable to decide that response is unlikely to occur for these patients if there is minimal improvement (eg, reduction of baseline symptoms <20 percent) within the first few weeks (eg, two to three) of treatment with a specific medication [16,17].

Using absence of early improvement to predict nonresponse is supported by a study of four randomized trials in which an active medication regimen was superior to placebo in bipolar I or II major depression (n>2000 patients) [18]. The active drugs consisted of lamotrigine, olanzapine plus fluoxetine, or quetiapine; the trials lasted seven or eight weeks; early improvement was defined as reduction of baseline symptoms ≥20 percent at week 2, and response was defined as reduction of baseline symptoms ≥50 percent. The analyses pooled the negative predictive values, which represented the probability that patients would not respond at the end of the study if they had not demonstrated early improvement. The pooled negative predictive value was high (74 percent) and the false positive rate was low (14 percent); these results were interpreted to mean that absence of early improvement was a highly reliable predictor of subsequent nonresponse. By contrast, the presence of early improvement did not reliably predict eventual response.

Monitoring — We recommend that clinicians monitor depressive symptoms, treatment response and adverse effects, and adherence to treatment at each visit [16,19]. Assessment frequency depends upon the severity of depressive symptoms, treatment setting, suicide risk, presence of psychotic features and comorbid psychopathology, and functional impairment. Hospitalized patients are assessed at least daily, and symptoms of suicidality or psychosis may necessitate constant monitoring. Outpatients who have responded well to treatment can be followed less frequently (typically every one to three weeks, depending upon residual symptom severity) until they achieve remission. Once remission is achieved and adequate medication tolerability and adherence are established, office visits can be scheduled less frequently (eg, every one to six months), depending upon factors such as prior course of illness, including the duration of the most recent depressive episode; duration of current remission; and current level of psychosocial functioning. However, we encourage patients to contact us between visits if they develop suicidal ideation or experience dysphoria for a few consecutive days (eg, three or four).

Patients treated for bipolar major depression should also be monitored for symptoms of hypomania and mania. Depressed patients can spontaneously develop concurrent symptoms of hypomania/mania (mixed features), or switch from depression to hypomania/mania, despite the use of antimanic drugs such as lithium, second-generation antipsychotics, and valproate. In addition, some patients may be vulnerable to hypomania/mania induced by antidepressants. (See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of antidepressants", section on 'Risk of switching to mania'.)

Measurement based care is the systematic and quantitative assessment of symptoms with rating scales during treatment. Rating scales that can be used to monitor depressive syndromes include the Patient Health Questionnaire – Nine Item (PHQ-9)  (table 4) [20] and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self-Report 16 Item (QIDS-SR16)  (table 5) [21,22], which are self-report instruments that have good psychometric properties and were developed for use in patients with unipolar major depression. Additional information about these instruments is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)", section on 'Nine-item Patient Health Questionnaire'.)

Routine monitoring with rating scales may identify nonresponders, detect residual or prodromal symptoms, and help patients recognize improvement; however, the use of rating scales is not standard clinical practice. There is no evidence demonstrating that measurement based care improves outcomes for bipolar major depression; this may be due in part to the scarce literature.

For patients who are treated with second-generation antipsychotics, especially quetiapine or olanzapine, we suggest monitoring metabolic parameters  (table 6) to help patients avoid weight gain and the metabolic syndrome. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Metabolic syndrome'.)

Nonadherence — Clinicians should assess patients with bipolar disorder for nonadherence and address it when present [23]. (See  "Bipolar disorder in adults: Managing poor adherence to maintenance pharmacotherapy".)

Adjunctive psychotherapy — Although the cornerstone of treatment for bipolar major depression is pharmacotherapy, we frequently prescribe adjunctive psychotherapy to:

●Educate patients about the illness, including symptoms, course of illness, treatment options, and sequelae

●Enhance acceptance of the diagnosis and adherence to pharmacotherapy

●Ameliorate symptoms

●Address comorbid psychiatric disorders (eg, personality disorders or substance use disorders)

●Promote self-management, which includes creating structure and adopting daily routines, being physically active, monitoring symptoms, and avoiding potentially mood destabilizing activities such as alcohol misuse and use of cannabis and other drugs

●Manage stress

●Address problems with relationships and work

●Develop a plan to cope with acute crises

Clinicians should educate and support all patients with bipolar major depression, as well as family members, caregivers, and supportive others, when appropriate. Using psychotherapy in combination with pharmacotherapy is consistent with recommendations in multiple treatment guidelines [9,19,23-27] and reviews [28,29]. Nevertheless, not all patients with bipolar major depression need psychotherapy, such as patients without comorbidity who are knowledgeable about bipolar disorder and adhere to treatment [30].

We often select cognitive-behavioral therapy (CBT) for bipolar major depression because it has been most widely studied, and in our experience is the most widely available. However, the specific choice of psychotherapy depends upon individual patient needs and preferences, as well as availability of services. As an example, patients with prominent dysfunctional thoughts and difficulties performing tasks may benefit from CBT [31], whereas patients with role disputes or role transition difficulties may benefit from interpersonal psychotherapy [32]. Patients with families that are characterized by frequent conflicts, high expressed emotion, and problems with communication and problem solving may benefit from family therapy [33,34], while patients who experience mood instability due to stressful events and disruptions or inconsistencies in their daily routines may benefit from Interpersonal and Social Rhythm Therapy [35]. Another reasonable option is group psychoeducation, which is readily comprehended by most patients and relatively easy to implement in most clinical settings.

Evidence supporting the use of psychotherapy for bipolar major depression includes a one-year randomized trial that compared adjunctive intensive psychotherapy with brief psychoeducation in patients with bipolar I or II major depression (n = 293) [36]. All patients were treated with pharmacotherapy. Patients assigned to intensive psychotherapy received CBT, family therapy, or interpersonal and social rhythm therapy on a weekly or biweekly basis for up to 30 sessions (mean number = 14) over nine months. Brief psychoeducation consisted of three sessions administered over six weeks. Recovery occurred in more patients treated with intensive psychotherapy than psychoeducation (64 versus 52 percent). In addition, functioning improved more with intensive psychotherapy. Study attrition for intensive psychotherapy and psychoeducation was comparable (36 and 31 percent). No statistically significant difference was observed in the rate of recovery among patients treated with CBT, family therapy, or interpersonal and social rhythm therapy.

Multiple randomized trials specifically support using CBT for bipolar major depression. As an example, a meta-analysis of four randomized trials (n = 305 patients) found that improvement of depressive symptoms was superior with adjunctive CBT than usual care, and the clinical effect was small to moderate [24,37].

Psychotherapy (eg, group psychoeducation or interpersonal social rhythm therapy) can also be effective for maintenance treatment of bipolar disorder [38]. (See  "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies".)

Comorbidity — Bipolar disorder is frequently accompanied by general medical and/or psychiatric comorbidity. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features", section on 'Comorbidity'.)

For patients with bipolar major depression and comorbidity (eg, substance use disorders), we suggest that clinicians attempt to treat both disorders concurrently [10,19,23,39].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (See  "Patient education: Bipolar disorder (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)".)

●Beyond the Basics topics (See  "Patient education: Bipolar disorder (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)".)

SUMMARY

●**Initial assessment** – Treatment of acute bipolar depressive episodes begins with a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory and imaging studies as clinically indicated. (See 'Initial assessment' above.)

●**Setting** – Hospitalization may be required for the safety and stabilization of severe bipolar depression, such as patients with suicidal ideation and behavior. Patients with moderate bipolar depression can be treated in a partial hospitalization or intensive outpatient treatment program. Most patients with bipolar depression can be managed in outpatient clinics. (See 'Setting' above.)

●**Pharmacotherapy** – In selecting pharmacotherapy for patients with bipolar major depression, clinicians should understand that they are likely selecting a maintenance regimen as well. For patients who receive a second-generation antipsychotic as monotherapy, efficacy is often comparable for low doses and high doses, whereas discontinuation of treatment due to adverse effects may occur less often with low doses. (See 'Pharmacotherapy' above.)

●**Duration of an adequate drug trial** – The duration of an adequate medication trial for outpatients with bipolar I or II major depression is usually six to eight weeks. However, in clinically urgent situations, if there is minimal improvement within the first few weeks of treatment, it may be acceptable to decide that response is unlikely to occur. (See 'Duration of an adequate drug trial' above.)

●**Monitoring** – Clinicians should monitor depressive symptoms, treatment response and adverse effects, and adherence to treatment at each visit. (See 'Monitoring' above.)

●**Adjunctive psychotherapy** – Although the cornerstone of treatment for bipolar major depression is pharmacotherapy, we often prescribe adjunctive psychotherapy. (See 'Adjunctive psychotherapy' above.)

●**Comorbidity** – For patients with bipolar major depression and comorbidity, we suggest that clinicians attempt to treat all disorders concurrently. (See 'Comorbidity' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:530.
* Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:261.
* Simon GE, Bauer MS, Ludman EJ, et al. Mood symptoms, functional impairment, and disability in people with bipolar disorder: specific effects of mania and depression. J Clin Psychiatry 2007; 68:1237.
* Rihmer Z. Prediction and prevention of suicide in bipolar disorders. Clin Neuropsychiatry 2005; 2:48.
* McIntyre RS. Understanding needs, interactions, treatment, and expectations among individuals affected by bipolar disorder or schizophrenia: the UNITE global survey. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 3:5.
* Goes FS, Sadler B, Toolan J, et al. Psychotic features in bipolar and unipolar depression. Bipolar Disord 2007; 9:901.
* Hirschfeld RM, Calabrese JR, Frye MA, et al. Defining the clinical course of bipolar disorder: response, remission, relapse, recurrence, and roughening. Psychopharmacol Bull 2007; 40:7.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49:1087.
* Bobo WV. The Diagnosis and Management of Bipolar I and II Disorders: Clinical Practice Update. Mayo Clin Proc 2017; 92:1532.
* Malhi GS, Adams D, Berk M. Medicating mood with maintenance in mind: bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar Disord 2009; 11 Suppl 2:55.
* Malhi GS, Bargh DM, McIntyre R, et al. Balanced efficacy, safety, and tolerability recommendations for the clinical management of bipolar disorder. Bipolar Disord 2012; 14 Suppl 2:1.
* Bartoli F, Dell'Osso B, Crocamo C, et al. Benefits and harms of low and high second-generation antipsychotics doses for bipolar depression: A meta-analysis. J Psychiatr Res 2017; 88:38.
* Pacchiarotti I, Mazzarini L, Colom F, et al. Treatment-resistant bipolar depression: towards a new definition. Acta Psychiatr Scand 2009; 120:429.
* Selle V, Schalkwijk S, Vázquez GH, Baldessarini RJ. Treatments for acute bipolar depression: meta-analyses of placebo-controlled, monotherapy trials of anticonvulsants, lithium and antipsychotics. Pharmacopsychiatry 2014; 47:43.
* Sachs GS, Ketter TA. Update on best practices for managing bipolar depression. J Clin Psychiatry 2014; 75:e413.
* Nierenberg AA, McIntyre RS, Sachs GS. Improving outcomes in patients with bipolar depression: a comprehensive review. J Clin Psychiatry 2015; 76:e10.
* Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord 2011; 130:171.
* Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2016; 30:495.
* Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16:606.
* Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, et al. The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry 2003; 54:573.
* Trivedi MH, Rush AJ, Ibrahim HM, et al. The Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (IDS-C) and Self-Report (IDS-SR), and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (QIDS-C) and Self-Report (QIDS-SR) in public sector patients with mood disorders: a psychometric evaluation. Psychol Med 2004; 34:73.
* Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97.
* National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar Disorder: The Assessment and Management of Bipolar Disorder in Adults, Children and Young People in Primary and Secondary Care. National Clinical Guideline Number 185. September, 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/evidence (Accessed on September 14, 2017).
* Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20:180.
* Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al. Assessment and management of bipolar disorder: summary of updated NICE guidance. BMJ 2014; 349:g5673.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2021; 55:7.
* Bauer M, Ritter P, Grunze H, Pfennig A. Treatment options for acute depression in bipolar disorder. Bipolar Disord 2012; 14 Suppl 2:37.
* Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. Lancet 2013; 381:1672.
* Parker G, Ketter TA. Management of bipolar II disorder. In: Bipolar Disorder: Clinical Foundation, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex, UK 2010. p.342.
* Parikh SV, Scott J. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. In: Bipolar Disorder: Clinical and Biological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex, United Kingdom 2010. p.422.
* Swartz HA, Frank E, Zajac LE, Kupfer DJ. Interpersonal and social rhythm therapy for bipolar disorder. In: Bipolar Disorder: Clinical and Biological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex, United Kingdom 2010. p.430.
* Miklowitz DJ. Family therapy approaches to bipolar disorder. In: Bipolar Disorder: Clinical and Biological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex, United Kingdom 2010. p.443.
* Perlick DA, Jackson C, Grier S, et al. Randomized trial comparing caregiver-only family-focused treatment to standard health education on the 6-month outcome of bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:622.
* Frank E, Swartz HA, Boland E. Interpersonal and social rhythm therapy: an intervention addressing rhythm dysregulation in bipolar disorder. Dialogues Clin Neurosci 2007; 9:325.
* Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:419.
* Oud M, Mayo-Wilson E, Braidwood R, et al. Psychological interventions for adults with bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016; 208:213.
* Miklowitz DJ, Efthimiou O, Furukawa TA, et al. Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder: A Systematic Review and Component Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78:141.
* Beaulieu S, Saury S, Sareen J, et al. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) task force recommendations for the management of patients with mood disorders and comorbid substance use disorders. Ann Clin Psychiatry 2012; 24:38.Topic 115480 Version 8.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Биполярная большая депрессия у взрослых — исследовательские и нестандарт]]

  - [[Униполярная большая депрессия — применение транскраниальной ма]]